牙 科 保 健 及 美 白 服 務 計 劃 網 上 申 請 表
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單身
已婚
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男
女
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會員號碼(可享有牙科保健計劃九折優惠;全面美白及矯形牙齒服務九五折):
牙齒保健計劃
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計劃一
計劃二
牙科美白、全瓷套牙、隱形箍牙服務
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美白牙齒
優美白美白服務
6-8隻牙套上及下(共16隻)
6-8隻牙套上或下
單一牙套
隱形箍牙服務-上及下
隱形箍牙服務-上或下
透明箍牙服務-上及下
透明箍牙服務-上或下
現繳費用為港幣
元
支票號碼
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現金
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***有關付款方法
請按此
本人明白繳付之年費不予退還及轉讓。
本人希望客人所申請之醫療咭及資料作以下安排 :
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本人親身領取
請直接寄往客人通訊地址
所有申請均會在支票兌現後始生效。本公司客戶服務主任會將注射卷及詳細注射醫務所，寄給閣下並致電閣下安排預約注射服務。
若有任何查詢, 請致電康柏醫療客戶服務主任，電話: 2815 8805